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一例腹腔巨大肿瘤诊治过程分享

 患者蔡某,男性,42岁,青海籍农民。

      患者于2019年10月08日因“发现腹腔包块2月余”入住我院,患者自诉于2月前饮酒后出现上腹部胀痛不适,伴恶心,无呕吐, 至当地某医院就诊,完善相关化验及检查后建议行手术治疗,因手术风险大,给予间断口服中药治疗,腹胀痛减轻,无黑便、呕吐,无黄疸等不适,体重无明显减轻。此次入院前1天,患者感腹痛症状较前明显加重,呈持续性绞痛,不可耐受,故来我院就诊。 查体:腹部膨隆,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,上腹部可触及大小约15*10cm包块,边界不清,无活动度,压痛阳性,肝,脾肋下未触及,腹壁反射存在,上腹部叩诊呈实音,无液波感及移动性浊音,肝区无叩击痛,肝浊音界不缩小,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声及高调肠鸣音。

 

初步诊断

 

腹腔巨大占位性质待查:

          胃肠间质瘤?

                  肝侵犯?

          原发性肝癌?

                  胃侵犯?

          胃恶性肿瘤?

                  肝转移?

                  肝门部侵犯?       

腹腔多发淋巴结转移

慢性乙型病毒性肝

肝硬化?

肝多发囊肿

盆腔积液

 

初步诊疗过程

 

1.积极相关化验检查完善检查;

2.请上级医师查看,组织多学科讨论

3.给予营养支持、对症处理;

4.择期手术治疗。

   依据全腹部平扫及增强CT 影像所见:肝胃间隙见巨大混杂密度包块影,最大横截面约为18.6*13.2cm,病灶内可见散在钙化影,与局部胃壁、肝左叶分界不清,胰腺受压后移,增强扫描肿块内见多发供血动脉,病灶实性成分呈轻-中度强化,病灶周围间隙内见多发增大淋巴结。肝内多发散在类圆形低密度影,增强扫描未见异常强化。脾脏体积明显增大,增强扫描脾内未见异常强化灶。胆囊、胰腺、双肾未见异常强化影,扩张积水。膀胱充盈不良,前列腺体积无增大,表面光滑,密度均匀。盆腔内见积液。左侧髂骨局部形态异常,并可见类椭圆形混杂高密度影;右侧髂骨见囊状低密度影,边缘见硬化边。结合患者的病史影像诊断考虑:1.肝胃间隙肿块,考虑胃肠间质瘤可能性大,并周围淋巴结转移。2.肝脏多发囊肿。3.脾大。4.盆腔积液。5.双侧髂骨病变,性质待查。

此患者中年男性,特别是有慢性乙型病毒性肝炎,甲胎蛋白(AFP)明显升高(>1000),彩超检查考虑肝脏弥漫性改变,早期肝硬化,考虑肝癌,患者依据影像学检查,肿物位于肝胃之间考虑胃肠间质瘤,结合患者血清肿瘤标志物,仍不除外肿物为肝癌,胃转移可能,肿物边界清,腔静脉、门静脉未见受侵犯,肿物包膜完整,向家属交代病情,积极术中备血,建议手术探查治疗。                                  

       外生性肝癌是原发性肝癌的特殊类型,临床十分少见,自1897年Roux命名并报道以来,文献报道仅200余例。肿瘤主要向肝脏外生长或以蒂带与肝脏相连,多见于肝右叶及肝膈面,约占原发性肝癌的0.37%~0.73%。临床少见,易误诊。外生性肝癌按肿块附着于肝脏的情况分两型:1.带蒂型:有明确的蒂带,瘤体完全位于肝外,通过蒂带与肝脏连接并获取营养,可侵犯周围组织器官并与周围组织建立新的血液循环。2.突出型肿瘤主要向肝外突出,少部分仍位于肝内,肿瘤也可侵犯周围组织器官,与大网膜、胃小弯侧、横结肠致密粘连,并与横结肠形成内瘘。

  外生性肝癌的发病原因不明,可能与下列因素有关:1.先天畸形的肝叶发生癌变];2.副肝叶发生癌变;3.异位肝组织发生癌变;4.肝硬化再生结节超出肝外并发生癌变。也有学者认为:异位肝组织癌变不应归为外生性肝癌。

 患者年龄42岁中年男性,病史清晰无补充,病情发展迅速,结合辅助检查考虑胃肠间质瘤可能性大,但患者血清甲胎蛋白升高明显,乙肝病毒感染,不除外外生性肝癌可能。

      胃肠间质瘤是消化道是罕见的具有恶性潜能的消化道肿瘤,是一种非定向分化的间质瘤,发生于胃肠空腔脏器肌层,是消化道独立的一类间叶肿瘤,可发生于消化道的任何部位,最常见的部位是胃,称为胃间质瘤。

     病理:呈膨胀性生长,可向粘膜下或浆膜下浸润形成球星或叶状的肿块。肿瘤可单发或多发,直径大小不等,质地坚韧,边界清楚,表面呈结节状,瘤体生长较大可造成瘤体内出血,坏死及囊性变,并在粘膜表面形成溃疡导致消化道出血。

       临床表现: 瘤体小症状不明显,主要为消化道出血,腹部不适、腹痛、腹胀等症状,瘤体较大时可扪及腹部肿块。诊断 间质瘤应视为具有恶性潜能的肿瘤,肿瘤危险程度与有无转移,是否浸润周围组织显著相关,一般肿瘤直径>5cm 核分裂数>5个/50高倍视野是判断良恶性的重要指标。主要依靠上消化道钡餐造影、胃镜、CT等检查特别是超声内镜是胃间质瘤的诊断价值更高,病理检查和免疫组化标志CD117和CD34标记阳性是确诊间质瘤最具有诊断价值。

     依据此患者目前情况,向患者及家属详细交代病情,同意王海久主任意见行手术,手术方式暂定腹腔探查,具体术式术中决定。

 患者中年男性,目前患者有轻度的焦虑,护理方面做到:     

       术前护理:

        1.心理护理

    (1)增进与病人及家属的交流,介绍医院先进设备 医学技术,增加病人战胜疾病的信心。

    (2)热情接待,介绍管床医生护士病区环境 以取得病人信任;

    (3)介绍疾病相关知识,各项检查目的注意事项,取得病人的配合,使病人愉快地接受手术。

      2.术前训练:

       床上大小便,咳嗽和咳痰方法,术前两周开始停止吸烟

     3.备血和补液:

    纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血;备好一定量的全血

    4.预防感染:

1)不与有感染的病人接触

2)皮肤准备:皮肤的清洁是防止切口感染的重要环节,应特别注意脐孔的消毒,可用石蜡油或乙醇擦拭干净,腹部毛发旺盛需剪短。

       术后护理

        管道护理:术后留置有胃管、尿管,部分患者还留置有腹腔引流管,患者回病房后给予妥善固定,防止扭曲、折叠,告诉患者和家属各引流管的重要性和保护方法。保持各引流管的通畅,注意观察并记录引流液的量、色、质。正常情况下24 h内胃管引流液为咖啡色或暗红色,量为100~300ml。胃管内有鲜血引出时应及时报告医生。在肛门排气后可拔除胃管。

     饮食和营养支持护理:术后在肛门排气恢复前宜禁食、胃肠减压,一般在术后3 d左右肛门排气后可拔除胃管,或依据术后具体情况遵医嘱。

     术后常见并发症的观察及护理:

     1出血:术后出血多发生于术后24 h内,应观察患者有无上腹胀感及大量的呕血、便血或胃管内持续流出鲜血,腹腔引流管有无血性引流液,加强巡视患者情况。密切观察患者生命体征,尤其是心率和血压,出血早期往往仅有心动过速而尚无血压下降,出现心动过速应及时报告医生,以便尽快发现术后出血。

     2梗阻:吻合口狭窄或有炎性反应、水肿都会引起,观察患者腹部情况是否有腹胀及呕吐物性质判断,给予相应的胃肠减压。

     3吻合口瘘:吻合口瘘是最严重的并发症之一。通常于术后5~7 d后出现,表现为进食后上腹痛及腹膜刺激征,引流管有胃肠内容物引出,应注意观察腹痛及引流管变化情况,有异常及时报告医生。

      出院健康教育:应告诉患者养成定时、定量、细嚼慢咽的习惯,少食多餐,不吃过冷、过热食物,切勿酗酒、吸烟,注意劳逸结合,养成行为规律的健康生活方式,保持乐观的精神状况,提高机体的抗病能力。出院后告知定期随访时间及随访方法。

 积极术前准备,于2019年10月23日行剖腹探查术,术中见肿物位于肝胃之间,呈实性占位,左肝外叶,胃体前壁肿瘤侵犯,肿物可完整切下,与后腹膜、肝门部无明显粘连,术中经李尖措太主治医师、普外科星军华副主任医师,王海久主任医师,窦拉加主任医师讨论后行左肝外叶切除术 +远端胃大部分切除术+肿物切除术

 

  癌肉瘤(carcinosarcoma)定义:由恶性上皮成分(癌)和恶性间叶成分(肉瘤)组成的恶性肿瘤。癌肉瘤较少见,大多见于青少年。大体特点为质软、色灰红、湿润、鱼肉状,肉瘤细胞多弥漫分布,实质与间质分界不清,间质内血管丰富,纤维组织少。肉瘤细胞间多有网状纤维。多经血道转移。一般均有上皮样肿瘤和间质肿瘤的特点,上皮以鳞癌为主,腺癌次之。少数可为未分化癌或小细胞癌。肉瘤样癌的间质常由杂乱无章或交织束状排列的梭形细胞构成。肉瘤样组织呈现为纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤,而无明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性成分。

 

后续治疗

 

  癌肉瘤的预后同肿瘤分期有关,此患者分期比较晚,预后效果差。窦拉加主任医师指示 根据病情需要选择适当的化疗方案,放疗作用十分有限。


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